近日，苏州昆山法院公布了一起保险合同纠纷案的详情。白血病患者按照医嘱使用治疗药物，却因保险公司认为"超出药物适应证范围"而遭到拒赔。最终法院判决保险公司按合同约定支付90%的理赔款45万余元。
据悉，该案件中保险公司曾试图以"首次确诊就使用案涉药物"为由拒赔，并称患者尚未达到"复发或难治性"状态。但法院认为，现代医学具有高度专业性和动态发展特征，疾病诊断标准和治疗方案会随着医学进步而不断调整。
2024年1月，李女士投保了一份商业人身保险，合同约定对于符合《创新药械目录》范围内的特定高额药械费用，保险公司将给付相应保险金。同年2月底，李女士被确诊为急性B淋巴细胞白血病，并在三甲医院专家指导下使用了"贝林妥欧单抗"进行治疗。
然而，李女士的病情反复发作，多次住院治疗，在9月底因病情恶化去世。治疗期间她按医嘱多次购买"贝林妥欧单抗"，总花费高达50万余元。家属认为该药物属于特定高额自费药械，并被列入《创新药械目录》，保险公司应按约定支付90%的费用。
面对拒赔，保险公司指出，《创新药械目录》中明确载明该药物仅适用于"复发或难治性CD19阳性前体B细胞急性淋巴细胞白血病"患者。但法院经审理发现，李女士在确诊后多次出现"复发"和"难治"等诊断记录，其用药行为与病情发展高度吻合。
此外，保险公司对同类适应证的其他药物已进行了理赔，这表明其实际上认可了李女士的病情程度。法院最终认定保险公司的拒赔理由缺乏依据，并判决其支付45万余元的理赔款。